MİYOPATİLER

Dr. Cavit BOZ, 2002

Kas fibrillerinde ve destek dokuda oluşan patolojik, biokimyasal ve elektrofizyolojik değişikliklerin oluşturduğu semptomlar veya fizik bulgulara myopati denilmektedir. Nedenleri tabloda özetlenmiştir

Herediter myopatiler Distrofinopatiler Becker Duchenne Emery-Dreifus musküler distrofi Desmin myopati Distal myopatiler Fasioskapulohumeral distrofi Limb girdle Myotonik distrofi Konjenital myopatiler Santral kor Desmin body myofibriler Minikor Nemalin X-resesif myotubulr Metabolik Myoadenylate deaminase Glikojenoz Asit maltaz eksikliği Myofosforilaz eksikliği Kas fosfofruktokinaz eksikliği Lipogenez Karnitin palmitoil transferaz eksikliği Karnitin asetil karnitin transferaz eksikliği Orta zincirli asetil CoA dehidrogenaz eksikliği Mitekondrial myopatiler Progresif eksternal oftalmopleji Kearns-Sayre sendromu MELAS(Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and strokelike) MERF(Myoclonus epilepsy with ragged-red fibers) Kanalopatiler İlaca bağlı myastenik sendromlar Malign hipertermi Peryodik paraliziler

Kazanılmış myopatiler İnflamatuar Dermatomyozit Polimyozit Eozinofilik myopati İnklüzyon cismi myopatisi Viral myopatiler Otoimmun MG LEMS Stiff-person sendromu Endokrin Paratiroid fonsiyon bozukluğu Tiroid fonsiyon bozukluğu ile myopati İlaclara bağlı Kortikostroidler Klorokin Kolesterol düşürücüler Alkol Amiodarone Carbimazole Chloroquine Kolesterol düşürücüler Cimetidine Clozapine Colchicine Cyclosporin D-penicillamine Emetine Altın tuzları Growth hormone Interferon-alpha-2b Labetalol Omeprazole Perhexiline Phenybutazolidine Phenytoin Propylthiouracil Retinoidler Tranilast Vincristine Zidovudine

MUSKÜLER DİSTROFİLER

Musküler distrofiler progresif kas güçsüzlüğü ve kas lifi dejenerasyonu ile giden genetik geçişli myopatilerdir.

a) DUCHENNE MUSKULER DISTROFI :

Duchenne (Dr. Guillaume Benjamın Amand Duchenne, 1806-1875) 1868’de bu astalığı tanımlamıştır. Duchenne muskuler distrofi (DMD) en sık gorulen MD tipidir. X-bagli resesif geçiş gösterdiği için erkeklerde görülür. Prevalansı 4000 yeni doğan erkekte 1’dir. X kromozomunun kısa kolunda, Xp21 lokalizasyonunda yer alan distrofin genindeki mutasyon sonucu oluşurlar. Olguların %30 kadarı yeni mutasyonlar sonuçu ortaya çıkmaktadır. Turner Sendromu ve X kromozonu Xp21 de translokasyon olan kızlarda da görülebilir. Bazen taşıyıcı kadınlarda hafif klinik bulgular görülebilir.

Hastalık distrofin geninin yokluğu sonuçu oluşur. Distrofin kas memran fonksiyonlarını stabilizasyonunu sağlayan ve kas iskelet yapısında yer alan bir proteindir. Yokluğunda kas harabiyetine eğilim artar. Etkilenen çocuklar doğumda ve erken gelişim basamaklarında normaldir. En sık görülen başlangıç semptomları yürümede bozulma, ördekvari yürüyüş, sık düşmeler, yaştaşlarına göre hareketlerde geri kalmadır. Semptomlar sıklıklar 4 yaşından önce başlar, ancak nadiren 7-8 yaşlarına kadar sinsi kalabilir. İlk tutulan kaslar pelvik ve pektoral bölge kaslarıdır. Proksimal kaslardaki kuvvetsizlik nedeniyle çocuk ayağa kalkmakta zorlanır. Özellikle gastroknemius kaslarında belirgin olan pseudohipertrofiler gelişir. Önce prone pozisyona gelip, ellerini ve dizlerini kendine çekerek ve sadece elleri ve ayakları yerde kalarak kolları ile kendisini yukarı itip gövdesinide ekstansiyona getirerek, adeta kendine tırmanarak ayağa kalkar ( Gower’s belirtisi). Hastalık ilerileyicidir ve ortalama 10 yıl içinde yürüme yeteneği azalır ve hastalar tekerlekli sandalyeye bağımlı hale gelirler. Hastalığın ilerlemesi ile erektör spinal kasların da tutulması ile lordoz gelişir. Multiple kontraktürler, deformiteler tipik olarak hastanın ikinci dekatta yatağa bağımlı hale gelmesine katkıda bulunur. Kalp kası da tutulur. Sıklıkla entellektüel bozulma vardır. Hastalar ikinci veya üçüncü dekatta kardiyak yetmezlik veya araya giren enfeksiyonlar nedeniyle kaybedilirler.

Tanı:

1. Kas enzimleri:Serum kreatin kinaz (CK), aldolaz, LDH, AST ve ALT enzimler artar. Semptımlar yokken, hatta doğumdan itibaren CK değerleri yüksektir. Hastalığın ilerlemesiyle enzim yüysekliği daha az olmaya başlar. Kreatinüri ve myoglobinüri de görülebilir. Taşıyıcılarda da CK düzeyleri yüksek olabilir.

2. Erken yaţlardan itibaren taţikardi, sađ dal bloğu, R dalgasında voltaj yükselmesi gibi EKG anormallikleri görülebilir.
3. Elektrofizyolojik incelemede, sinir iletileri genellikie normaldir. İgne EMG' si myojenik tutulumu gosterir. Kısa boylu, kısa süreli, polifazik, erken rekruitment yapmiţ MÜP’ler kaydedilir.
4. Kas biobsisinde kas lifi atrofisi ve bağ dokudaki artış görülebilir.
5. Distrofin eksikliğinin ve genetik defektin gösterilmesi ile kesin tanı konur.

Tedavi:

Duchenne musküler distrofi için özel bir tedavi seçeneği yoktur.

Fizik tedavi ve destek programı ile erken kontraktürler engellenebilir. Gerekirse tendon serbestleştirme operasyonları yapılır.

Hasta ve hasta yakınlarının psikolojik destek tedavisi almaları yaralı olabilir.

Kortikosteroidler 0.75 mg/kg dozunda 6 ay boyunca veya 10 gün tedavi ve 10 gün ara şeklinde daha uzun süre verilebilir. Myoblast transplantasyonu ve gen transferi gibi henüz yararı kesinleşömemiş araştırmalar da vardır.

Genetik danışmanlık önemlidir. Aileye sonraki doğumlarda da risk olabileceği söylenmelidir. Taşıyıcılarda CK seviyeleri yüksek olabilir. Taşıyıcıların ve prenatal dönemdeki mutasyonların saptanması DNA analizi ile yapılabilir.

b) BECKER MUSKULER DISTROFI

X-bağli resesif geçişli MD nin hafif fomudur. Becker ve Keiner (1955) bu hastalığı tanımlamıştır. İnsidans 3-6/100.000, prevalans 1/100.000 (canli dogan erkek çocuk) dir. Distrofin eksikligi vardır. Klinik bulguları DMD’ ye benzer, ancak daha geç yaşlarda başlar ve hafif seyreder. Solunum yetmeziigi nadirdir. Erken donemde kardiak tutulum olmaz. Çogu hastada zeka normaldir. Çogu hasta 3.-4. dekata kadar ambulatuar kalır.

EMERY-DREİFUSS MUSKÜLER DISTROFI

X’ e bağlı resesif geçişlidir. Erken dönemde eklem kontraktürleri, humeroperoneal bölge ve bazanda yüz kaslarında yavaş seyirli kas tutulumları ile karakterizedir. Erken çocukluk döneminde başlar, 4-5. dekatlarda hızlanır. Yavaş progresyon gösterir.

KONJENİTAL MUSKÜLER DİSTROFİLER

Doğumdan itibaren kas güçsüzlüğü, hipotoni ve ilk 1 yıl içinde artrogipozis gelişmesi ile karakterize bir grup distrofik kas hastalıklarıdır. Klinik gidiş ilerleyici değildir ve hastalık adolesan çağda stabilleşebilir.

· Çucukluk çağının otzomal resesif musküler distrofisi,

• Santral kor hastalığı,
• Nemalin myopatisi, minikor myopati,
• Mitokondrial myopati gibi bir çok heterojen gruptan oluşurlar.

FASİOSKAPULOHUMERAL DİSTROFİ

Otozomal dominant geçişlidir ve sıklığı 100.000’de 1’dir. 1885 yılında Dejerine tarafından tanımlanmıştır. Hastalıktan sorumlu gen 4q’ya lokalize edilmiştir. Kaslarda distrofik değişikliklerin yanında inflamatuar değişiklikler de olabilir. Biiirnci veya ikinci dekatta başlar. Önce alt yüz kasları, daha sonra trapezius ve pektoral kaslar tutulur. Spinal kasların tutulmasıyla lumbar lordoz görülebilir. İleri dönemlerde pelvik kaslar tutulabilir ve deve hörgüçü görüntüsüne neden olabilir. Yavaş seyirlidir. Kalp kası tutulmaz, zeka normaldir.

Tanı: Hastalığın aktif dönemlerinde kas enzimleri yükselebilir. EMG ile myopatik tutulum desteklenir. Kas biobsisi ile tanı konur.

Tedavi: Destek tedavisi ve genetik danışmanlık önemlidir.

SKAPULOPERONEAL MUSKÜLER DİSTROFİ:

Otozomal dominant geçişlidir. Üst ekstremitede proksimal, alt ekstremitede distal kaslar tutulur. Yavaş seyirlidir. Kalp kası ileri dönemlerde tutulabilir, zeka normaldir.

Tanı: hastalığın aktif dönemlerinde kas enzimleri yükselebilir. EMG ile myopatik tutulum desteklenir. Kas biobsisi nonspesifik myopatik değişiklikleri gösterir.

Tedavi: Destek tedavisi ve genetik danışmanlık önemlidir.

OKÜLOFARİGEAL DİSTROFİ:

Otozomal dominant geçişlidir. Tipik olarak 40-50 yaşlarda bilateral ptozis ile başlar. Daha sonra yutma zorluğu ve yüz kaslarında kuvvetsizlik eklenir. Ekstraoküler göz kasları tamamen paraliziye gidebilir. Yavaş seyirlidir. Myastenia Gravis ve mitokondrial myopatiler ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Destek tedavisi önemlidir. Gerekirse hastalarda ptozis cerrahi olarak düzeltilebilir.

LİMB-GİRDLE MUSKÜLER DİSTROFİ (ekstremite-kuşak tipi):

Otozomal resesif geçişlidir. 2. veya 3. dekatlarda başlar. Genelde asimetrik olarak kalça kuşağı kaslarını tutulumu ile başlar. Daha sonra üst ekstremite kuşak kasları tutulur. Yavaş seyirlidir.

Kalp kası ileri dönemlerde tutulabilir, zeka normaldir.

Tanı: Hastalığın aktif dönemlerinde kas enzimleri yükselebilir. EMG ile myopatik tutulum desteklenir.

Tedavi: Destek tedavisi önemlidir.

DİSTAL MUSKÜLER DİSTROFİLER.

Primer olarak el ve ayak kaslarını etkileyen bir grup hastalıktır. Adült ve juvenil fomları vardır. Yavaş seyirlidir ve hayat süresini etkilemez.

Tanı: Hastalığın aktif dönemlerinde kas enzimleri yükselebilir. EMG ile myopatik tutulum desteklenir.

Tedavi: Destek tedavisi önemlidir.

MYOTONİ İLE GİDEN KAS HASTALIKLARI

Myotoni istemli kontraksiyon, perküsyon veya elektriksel uyarı ile oluşturulan kaslardaki uzamış kasılma durumunu tanımlar. Myotonik distrofi, myotonia konjenita, paramyotonia konjenita ve hiperkalemik peryodik paralizilerde görülebilir.

a) MYOTONİK DİSTROFİ:

Otozomal dominant geçişlidir. 19.kromozomda defektli gensaptanmıştır. Sarkolemmal membran fonksiyon bozukluğu vardır ve klor kanallarında geçirgenlik azalmıştır İnsidansı 4.9-11/100.000’dir. Multisitem bir bozukluktur. İlerleyici kas güçsüzlüğü ve myotoniye katarakt, kardiak tutulum, testikuler atrofi, frontal kellik gbibi sistemik tutulum bulgularıda eşlik eder.

Klinik bulgular 20 yaş civarında başlar (20-50). İlk bulgu genellikle myotonidir ve üst ekstremite distallerinden bailar, daha sonra diğer kaslara yayılır. Kas atrofileri önce elleri, ön kol kaslarını etkiler, daha sonra yüz ve alt ekstremite kaslarına yayılır. Yüz kaslarındaki atrofi nedeniyle tipik yüz görüntüsü ve ptozis karakteristik bulgularıdır. Kas atrofileri ilerleyince myotoni azalabilir. Sertlik ve miyotoni soğukta artar. Diğer organ sistemleride tutulur.

Kalpte mitral kapak prolapsusu ve atrial flutter görülebilir, hatta ani ölümlere yol açabilir.

Katarakt olguların %90’ında gelişir.

Mental retardasyon görülür.

Endokrin sistemlerde tutulabilir. Primer gonadal atrofi ve empotans görülür. Diabete eğilim artmıştır ve sıklıkla glukoz tolerans testi bozuktur.

Erkelerde erken dönemlerde frontal kellik görülür.

İşitme kayıpları ve bazı hastalarda polinöropati nadiren görülebilir.

Tanı:

· Ellerin birkaç dakika soğukta kalması myotoniyi artırabilir.

• Serumda CK normal veya hafif artmıştır.
• EMG de distrofik kas belirtileri yanında pike yapan uçak veya uzaklaşan motosikiet sesine benzeyen tipik miyotonik boşalımlar gözlenir.
• Cogu olguda EKG'de kalp blokları.
• Kas bibsisi ve genetik çalışmalar ile tanı desteklenebilir.

Tedavi:

Myotoni tedavisinde fenitoin, prokainamid, asetazolamide ve kinin etkilidir. Prokainamid yan etki olarak kalp bloğu yapabilir. Son yillarda mexiteline'le myotonide iyi sonuçlar bilinmektedir.

b)MYOTONİA KONJENİTA

Otozomal dominat geçen ve benign karekterli formu Thomsen hastalığı olarak, Ortozomal resesif geçen ve daha ağır formu Becker tipi myotonia konjenita olarak bilinir. Myotoni genelde tüm kasları tutar, göz kapağında belirgindir, soğukta artar, egzersizle azalır. Dil kaslan etkilendiginde konuşma bozulur. Başlangıç 6-7 yaşlannda olup, puberte sonrasi durağan seyreder. Kas hipertrofileri yaygın. Kardiak tutulum olmaz.

Tanı ve tedavi basamakları myotonik distrofi gibidir.

c)SODYUM KANALOPATILERI:

Thomsen, Becker ve myotonik distrofide klor kanallarında patoloji varken, paramyotonia konjenita, hiperkalemik peryodik paralizi, myotonia fluktuans ve asetazolamid’e cevaplı myotonilerde sodium kanalları ile ilgili genetik sorun vardır.

Paramyotinia konjenita: Myotonia konjenitadan farkli olarak egzersizle ţikayetler artmaktadır. Otozomal dominant geçiţlidirler.

INFLAMATUAR MYOPATILER:

Myozit kasın patolojik olarak inflamatuar hücrelerle infiltrasyonu, klinik olarak ağrı, hassasiyet ve kuvvat kaybı ile giden kas hastalığıdır.

Idiopatik

Polimyozit-Dermatomyozit (PM-DM)

Granulomatoz myozit

Inkluzyon cismi myoziti

Eozinofik myozit

Enfeksiyoz myopatiler:

Viral

Fungal

Bakteriyel

Parazitik

a) POLIMYOZIT

Polimyozitis kaslarda dejenerasyon ve enflamasyonla giden proksimal myopati, bazen disfaji ve boyun kaslarında güçsüzlükle karakterize bir hastalıktır. Erişkinlerde görülür. Etyoloji ve pategenez tam bilinmemektedir ancak antijene bağlı sitotoksisite nedeniyle T hücrelerinin neden olduğu otoimmun bir reaksiyon düşünülmektedir. Kas biobsisinde kas liflerinde nekroz ve inflamatuar hücre infiltrasyonu görülür. Hastalık genelde ikinci dekattan sonra görülür. Proksimal kas güçsüzlüğüne myalji vae kaslarda hassasiyet eşlik eder. Yutma kasları da tutulabilir. Diğer otoimmun hastalıklar ile birlikte görülebilir. İnsidansı 5/1.000.000'dir. Kadınlarda iki kat daha sıktır. Genetik yatkınlık gösterilememiştir.

Tanı:

· CK, aldolaz ve myoglobulin düzeyi artmış olabilir.

• Kas biobsisnde dejenerasyon ve rejenerasyon yanında perivasküler ve endomisyal lenfosit infiltrasyonu görülür.
• EMG de myojenik MÜP ler, artmış giriş aktivitesi ve fibrilasyonlar görülür.

Tedavi: Otoimmun bir hastahk oldugundan tedavide immun supresyon yapan ilaçlar kullanılır. Erken ve uygun tedavi onemlidir.

Prenizolon 100 mg/gün dozunda 4 hafta süre ile verilir. Daha sonra klinik cevaba göre doz azaltılır ve idame tedavisi yapılır. Steroid tedavisi olguların % 50'sinden fazlasida iyileşme sağlar.

IVIG: Tedavide ikinci seçenektir. Bu tedavinin daha etkili olduğu bildirilmektedir. Aynı zamanda steroid tedavisi de devam edebilir.

İmmunsupresif tedavi: Steroid ve IVIG tedavisine cavap yoksa azotiopirin, methotrekxate gibi immuosupresif ilaçlar kullanılır.

b) DERMATOMYOZİT

Karakteristik deri döküntüsünü eşlik ettiği ilerleyici bir myopatidir.

Çocuklarda ve erişkinlerde görülen formları vardır. Diğer otoimmun hastalıklar ve malinite ile birlikteliği olabilmektedir. Karakteristik olarak göz kapaklarında heliotorpik döküntü ve parmaklarda eritemli kabarık erupsiyonlar ile karakterizedir. Bu lezyonlar ışığa maruz kalmakla artar. Kas güçsüzlüğü proksimal kaslardan başlar. Kas ağrıları görülür.

Tanı ve tadavi polimyozitteki gibidir.

c) INKLUZYON BODY MYOZITI

Yavaş seyirli, iskelet kasi stoplazma ve nukleusunda inklüzyon cisimcikierinin görülmesi ile karakterize kronik bir myopatidir. Genelde yaşlı erkeklerde görülür.

METABOLIK VE ENDOKRIN MYOPATILER

a) CUSHİNG SENDROM VE STEROİD MYOPATİ:Cushing sendromunda % 50-80 hastada proksimal kaslarda belirgin olan myopati görülür.

b) PRIMER HIPERALDOSTERONISM: Periodik paralizi oluşur. Addison hastalığında yaygın kas güçsüzlüğü gelişebilir.

c) HIPERTIROIDI proksimal kasları tutan myopatiye neden olabilir.

d) HIPOTIROIDIYE bağlı myopati: konjenital veya spontan olabilir. Kas güçsüzlüğü ve kramplarla gider. Hormon replasman tedavisine iyi cevap verir.

e) GLIKOJEN VE LIPID DEPO hastalıklarıda myopatiye neden olabilir.

f) MITOKONDRIAL MYOPATI ve ENSEFALOMYOPATILER :

Bu heterojen grup, ortak özellikleri kas mitokondri anormalliği gösteren “ragged red” lifler olan birçok hastalığı içermektedir.

Kearns-Sayre sendromu: Kronik, progresif oftalmopleji, retinal dejenerasyon, kalp bloğu ve BOS’sa protein artışı ile karakterize hastalıktır.

MELAS: Mitokondrial myopati, ensefalopati, laktik asidoz, strok benzen epizodlar vardır.

MERRF: (Myoklonik epilepsi, ragged red fibers görülür.

g)PERYODIK PARALIZELER

Sebebi tam olarak bilinmeyen, tekrarlayıcı güçsüzlük ataklan, refklekslerin alınamamsı ve elektriksel uyarıya periferik sinirlerin yanıt vermediği familyal hastalıklardır. Gençlerde görülürler. Patogenezi tarn bilinmemekle birlikte kas memranlaında iyon transportunda bir tutulum olabilir. Serum potasyum degerlerine gore hipo, normo ve hiper kalemik tip diye adlandırılırlar. En sık görülen hipokalemik tiptir. Paralizi atakları bir kaç güne kadar devam edebilir. DTR'ler azalır veya kaybolur. Solunum kasları ve cranial kaslar etkilenmez.

Peryodik paralizi ve nondistrofik myotonilerin klinik özellikleri

	Hipokelemik peryodik paralizi	Hiperkalemik peryodik paralizi	Paramyotoia konjenita	Myotonia konjenita	Jeneralize myotoni
Peryodik paralizi	+	+	+
Myotoni	-	+	+	+	+
Güçsüzlüğü artıran etken	Soğuk, karbonhidratlar	Soğuk	Soğuk
Güçsüzlüğü iyileştiren etken	Potasyum Asetazolamid	Karbonhidratlar Asetazolamid	Karbonhidratlar Asetazolamid
Kas katılığı	-	+	+++	+++	+++
Genetik geçiş/kromozom	OD, 1q	OD, 17 q	OD 17 q	OR, 7 q	OR, 7 q
İlgili kanal	Ca	Na	Na	Cl	Cl
Tedavi	Atak tedavisinde oral KCL, proflakside asetozolamid, düşük karbonhidratlı diyet, yüksek K lu diyet	Atak tedavisinde kalsiyum glukonat, nacı, proflakside asetozolamid verilir	Soğuk ortamdan kaçınma	Mexiletine Fenitoin Prokainamide Asetazolamide

İLACA BAĞLI MYOPATİLER:

Genelde proksimal kas tutulumu olur. En sık neden kortikosteroidlerdir.

Kaynak:

http://meds.ktu.edu.tr

Anasayfaya dön